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Gleich zwei Kommissionen haben im März ihre Arbeit an einer künftigen Gesundheitsreform aufgenommen, nämlich – erstens – die Regierungskommission und – zweitens – die Reformkommission des Deutschen Gewerkschaftsbunds. Während die kundigen Beobachter bei der zweiten Kommission immerhin schon wissen, was am Ende an Vorschlägen und Forderungen herauskommen wird – nämlich eine Stärkung der solidarischen Absicherung gegen Krankheitsrisiken innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung und die Rückkehr zur paritätischen Finanzierung durch Arbeitnehmer und Arbeitgeber –, ist das Ergebnis der Regierungskommission trotz Koalitionsvertrag längst nicht absehbar.

Zwar sind auf Seite 78 des von FDP und Union ausgehandelten Vertrags Formulierungen zu finden, die die FDP als Weichenstellung in Richtung der von ihr favorisierten lohnunabhängigen Gesundheitsprämie interpretieren kann. Dass dies allerdings auch anderes gesehen wird, beweisen nahezu tägliche Einwürfe der CSU, die genau die Option einer Kopfpauschale, wie die Prämien von ihren Gegnern abschätzig bezeichnet wird, kategorisch als „nicht Deutschland tauglich“ ausschließt.

Geradezu Sinnbild dieser verfahrenen Situation ist die Regierungskommission mit ihren acht Bundesministern. Sie ist viel zu groß geraten, um zu schnellen, klaren Entscheidungen zu kommen. Dabei schrieb der Koalitionsvertrag zwar eine Regierungskommission vor, machte aber weder Vorgaben über ihre Größe, noch darüber, ob die Minister selbst – wie jetzt geschehen – dort mitarbeiten oder ob – was zielführender gewesen wäre – Fachleute aus ihren Ministerien die Entscheidungsgrundlagen erarbeiten sollten.

Die Positionen der Beteiligten könnten nicht weiter auseinander liegen: Auf der einen Seite die Prämienbefürworter wie Gesundheitsminister Rösler, der sich des Beistands von Wirtschaftsminister Rainer Brüderle, von Justizministerin Leutheusser-Schnarrenberger und mit etwas Glück auch von Arbeitsministerin Ursula von der Leyen sicher sein kann. Auf der anderen Seite sitzen die Skeptiker und Gegner mit Finanzminister Wolfgang Schäuble an der Spitze, dem die Ausgestaltung des Gesundheitswesens vermutlich schnurz egal ist, solange ihm niemand ins Steuersäckel greift, sowie Innenminister Thomas de Maizière, die junge Familienministerin Kristina Schröder und als Speerspitze der CSU die taffe Landwirtschaftsministerin Ilse Aigner.

Es grenzt schon an Selbstverleugnung, wenn der neue beamtete Staatssekretär beim Bundesgesundheitsminister, Stefan Kapferer, diese Verhandlungstruppe schön redet und beispielsweise die Präsenz der Agrarministerin in diesem Gremien – wie auf einer Veranstaltung des Verbands der Diagnostica-Industrie geschehen – mit dem an den Haaren herbei gezerrten Argument verteidigt, sie sei schließlich für die Landwirtschaftlichen Krankenkassen zuständig.

Im Vergleich dazu wirkt die DGB-Reformkommission deutlich geschlossener. Ihr gehören neben der Stellvertretenden DGB-Vorsitzenden Annelie Buntenbach 36 Personen an, zu deren Weltbild eher ein allumsorgender Staat passt, wie etwa der SPD-Linke Ottmar Schreiner, der AOK-Repräsentant Fritz Schösser oder Gesundheitsökonomen wie Professor Rolf Rosenbrock.

Moralische Unterstützung für diese Kommission wird derzeit vom Deutschen Gewerkschaftsbund organisiert, der schon im Februar eine Protestkampagne gegen das Prämienmodell gestartet hat. Im März schloss sich die SPD mit einer bundesweiten Unterschriftenaktion an. Beide Aktionen zeigen, dass es weniger um die rationale Abwägung von Vor- und Nachteilen einer lohnunabhängigen Prämie geht, sondern dass mit den Emotionen einer schlecht oder einseitig informierten Öffentlichkeit gespielt wird. Ziel ist unzweideutig, der Koalition bei der Landtagswahl in Nordrhein-Westfalen einen Dämpfer zu verpassen. Geht dort die Mehrheit für Schwarz-Gelb verloren, verflüchtigen sich mangels Durchsetzungsfähigkeit im Bundesrat die Hoffnungen auf eine grundlegende Gesundheitsreform.

Angesichts solchen Drohpotenzials gerät die Bundesregierung immer stärker in die Defensive. In gleichem Maße, wie insbesondere die Krankenkassen, aber auch die Wähler, auf erste Hinweise warten, wie die wachsenden Ausgaben eingedämmt werden sollen, wächst der Druck auf Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler. Ewig kann er nicht zuwarten. Daher wird er tun, was alle Minister und Ministerinnen auf seinem Posten auch getan haben – nämlich mit kurzfristigen Kurskorrekturen seinen Gegnern den Wind aus den Segeln nehmen.

Wo er dabei ansetzen wird, das haben die großen Pharmaverbände wie vfa, BPI und BAH mit sicherem Gespür frühzeitig erkannt, nämlich bei der Arzneimittelindustrie. Hauptkritikpunkt an der Branche: Die überdurchschnittlich steigenden Ausgaben der Krankenkassen für innovative Medikamente, die sich auch nicht mit dem Argument aus der Welt schaffen lassen, die Preise seien doch stabil geblieben.

Die gesetzlichen Krankenkassen haben ihre Lösung längst parat. In einem Gespräch mit dem Minister schlugen sie vor, den Herstellerabschlag für verschreibungspflichtige Arzneimittel von derzeit sechs Prozent deutlich anzuheben. Eine genaue Zahl nannten die Kassen nicht, sondern wiesen lediglich darauf hin, dass jeder Prozentpunkt ihnen 110 Millionen Euro im Jahr spart.

Damit der Minister nicht den falschen Konzepten folgt, haben sowohl BPI wie vfa Modelle vorgelegt, mit denen sie den Erwartungen der Politik und der Kassen entgegen kommen, aber eine Preisfestsetzung durch staatliche Stellen oder Selbstverwaltung zu vermeiden hoffen. Beide Verbände setzen dabei auf Vorrang für Direktverträge mit einzelnen Krankenkassen, die die Hersteller nach der Marktzulassung eingehen können.

Das BPI-Modell sieht vor, dass die Preise innovativer Arzneimittel fünf Jahre lang – wie vom Hersteller festgelegt – von den Kassen erstattet werden. Erst danach – wenn genügend Erfahrungen für Nutzenstudien aus dem Praxisalltag vorliegen – sind zentrale Preisverhandlungen vorgesehen. Diese Preisverhandlungen entfallen in dem Moment, in dem durch Direktverträge mit Krankenkassen mindestens 30 Prozent des GKV-Marktes abgedeckt werden. In diesem Fall wird der Durchschnittspreis dieser Verträge zum Erstattungspreis für die gesamte GKV. Um Anreize zu schaffen, überhaupt solche Einzelverträge abzuschließen, sollen die Ärzte im Geltungsbereich dieser Verträge von Regressen und sonstigen Einschränkungen der Therapiefreiheit geschützt werden.

Der vfa schlägt dagegen vor, nicht nur über die Preise zu verhandeln, sondern Versorgungsziele und Therapieerfolge sowie Versorgungsforschung bei den Vereinbarungen solcher Direktverträge mit den Krankenkassen vorzusehen. Damit dieser Ansatz auch funktioniert, sei jedoch eine Deregulierung des Arzneimittelmarktes erforderlich. Der vfa spricht sich für eine Kosten-Nutzen-Bewertung aus und macht dazu entsprechende Vorschläge zu ihrer Ausgestaltung.

Der BAH hat vom Gesundheitsökonom Professor Jürgen Wasem ein Erstattungspreis-Korridor-Modell erarbeiten lassen, das insbesondere eine Alternative zu Rabattverträgen bieten soll. Dabei sollen Vorteile und Nutzen der einzelnen, auch wirkstoffgleichen Arzneimittel herausgearbeitet und in einem spezifischen Preis ausgedrückt werden. Dadurch entsteht ein Preiskorridor; solange die Medikamentenpreise sich darin bewegen, werden die Arzneimittel erstattet.

Der Minister hat sich all diese Vorschläge geduldig angehört und seine Schlüsse daraus gezogen. Am ersten März-Wochenende wurde ein erstes Thesenpapier seines Hauses bekannt. Er setzt danach einerseits auf mehr Preisverhandlungen insbesondere bei innovativen Arzneimitteln, andererseits will er im Gegenzug eine Reihe von Preissteuerungselementen abschaffen.

Ob seine Vorschläge allen in der pharmazeutischen Industrie gefallen, ist zweifelhaft. Zwar bleibt die freie Preisbildung erhalten – allerdings maximal ein Jahr. In dieser Zeit müssen die Hersteller mit den Krankenkassen in Einzelverträgen den Preis festlegen. Gelingt ihnen das nicht, prüft das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen die Kosten-Nutzen-Relation, der die Festsetzung eines Höchstpreis folgt.

Ein ähnliches Verfahren ist für neuartige Arzneimittel vorgesehen, für die es bereits Alternativen gibt. Auch hier haben Einzelverträge Priorität, allerdings sollen sie nicht nur einen angemessenen Preis zum Ziel haben, sondern auch Versorgungsaspekte mit berücksichtigen. Der Selbstverwaltung bleibt es jedoch beim Scheitern entsprechender Einzelverträge unbenommen, für die Medikamente Festbeträge festzulegen. Grundlage hierfür wäre ein Dossier zur Kosten-Nutzen-Bewertung, das die Hersteller bereits bei Markteinführung beim Gemeinsamen Bundesausschuss einreichen müssten.

Beide Lösungen taugen jedoch nicht für kurzfristige Einsparerfolge. Daher schließt das Ministerium als Übergangsmaßnahme neue Zwangsrabatte und Preismoratorien für die Industrie nicht aus.

Gesundheitsminister Rösler macht also wahr, was er nach den Einzelgesprächen mit Pharmaverbänden und Krankenkassen in Bezug auf innovative Arzneimittel angekündigt hatte: In Deutschland seien deren Preise besonders hoch. „Hier wollen wir ran.“