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Bundestagswahl ist erst im Herbst 2009. Doch schon jetzt beginnen sich die Parteien für den Kampf um Wählerstimmen in Stellung zu bringen. Ausgerechnet die Politiker der Großen Koalition, von deren gemeinsamer Mehrheit im Parlament die Wähler die Lösung der großen Probleme der sozialen Sicherungssysteme erhofft hatten, überbieten sich in der Ankündigung neuer Wohltaten für die Bürger.

Im Fokus: die unteren Einkommensschichten. Sie sollen entlastet werden. Da dies durch Senkung des Eingangssteuersatzes nicht möglich ist - denn immerhin müssen rund zwanzig Prozent aller Bürger schon heute überhaupt keine Lohn- oder Einkommenssteuern entrichten – sind die Sozialabgaben in den Blick geraten. Denn Beiträge an Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung muss jeder Arbeitnehmer zahlen - und sei sein Einkommen noch so gering.

Problem ist nur, dass insbesondere die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung im kommenden Jahr unsicherer ist denn je. Der Gesundheitsfonds kommt – und keiner weiß, ob und wie er funktioniert. Ausgerechnet im beginnenden Wahlkampf muss die Koalition ein Problem auslöffeln, das sie sich mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz selbst eingebrockt hat.

Damit der Gesundheitsfonds überhaupt eine Chance hat, muss die Regierung erst einmal ihre Hausaufgaben machen: den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, dem Morbi-RSA, etablieren, ein Insolvenzrecht für Krankenkassen schaffen, die so genannte Konvergenzklausel umsetzen und im November erstmals den für alle Krankenkassen und ihre Versicherten gültigen, einheitlichen Beitragssatz zur Krankenversicherung festlegen.

Keine der Aufgaben ist einfach: Beim Morbi-RSA sträuben sich insbesondere Betriebs- und Innungskrankenkassen gegen die ersten Vorschläge, welche Krankheiten einzubeziehen sind. Aus Bayern und Baden-Württemberg kommt kräftiges Störfeuer: Beide Länder drängen auf die Einhaltung der so genannten Konvergenzklausel, die nichts anderes besagt, als dass durch den Gesundheitsfonds nicht mehr als 100 Millionen Euro von den im jeweiligen Bundesland ansässigen Krankenkassen via Gesundheitsfonds an die Kassen anderer Länder abfließen dürfen.

Ein anderes Problem sind die Schulden der gesetzlichen Krankenversicherung, die zum Start des Fonds abgebaut sein sollen – womit keiner mehr rechnet - sowie die Altersrückstellungen für ehemalige und aktive Mitarbeiter. Immerhin hat die Bundesregierung schon einen Gesetzentwurf verabschiedet, der den Insolvenzfall regelt. Auch hier musste Berlin Rücksicht auf die Länder nehmen, die keinerlei Interesse haben, mit Landesmitteln für strauchelnde Kassen in die Bresche zu springen. Das Risiko sollen nach dem Gesetzentwurf die Schwesterkrankenkassen tragen. Sind sie dazu nicht in der Lage, müssen die übrigen Krankenkassen ran.

Vor allem aber der einheitliche Beitragssatz macht der Koalition Kummer. Die Berechnungen der Krankenkassen zu seiner Höhe passen nämlich nicht so recht zur derzeitigen Entlastungsdiskussion. Behalten sie Recht, dann müsste dieser Beitragssatz deutlich über 15 Prozent liegen. Doch an einem so hohen Wert können ein knappes Jahr vor der Wahl weder SPD noch CDU ein Interesse haben.

Angeblich gibt es bereits einen Ukas aus dem Kanzleramt, den Beitragssatz unter dieser Marke zu halten - ein Ansinnen, dem sich Gesundheitsministerin Ulla Schmidt kaum widersetzen wird.

Ungelöster Morbi-RSA, unklare Haftungsfragen, höherer Verwaltungsaufwand durch Einführung des Gesundheitsfonds – die Führungsgremien der gesetzlichen Krankenkassen sind zu bedauern. Ohne zu wissen, was auf sie zukommt, sollen sie weit reichende Weichenstellungen zur eigenen Zukunftssicherung vornehmen.

Kein Wunder, dass immer lauter nach einer Übergangsphase gerufen oder eine Verschiebung des Gesundheitsfonds gefordert wird. Schon im Januar hatte Prof. Herbert Rebscher, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Angestellten-Krankenkasse, in einem Internet-Presseservice von Merck-Serono eine Konvergenzphase gefordert, in der das alte und neue System zunächst nebeneinander bestehen. Damit könnte jede Kasse anhand konkreter Zahlen sehen, wie sich der Gesundheitsfonds auswirkt und ihre Planungen danach ausrichten. Dieser Auffassung schließen sich immer mehr Krankenkassen-Chefs an.

Am Grundproblem ändert dies freilich nichts. Die Kassen brauchen schon 2009 mehr Geld.
Immerhin fordert KBV-Chef Köhler 4,5 Milliarden Euro zusätzlich. Der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Georg Baum, spricht von einer Deckungslücke von mindestens sieben Milliarden. Doch woher soll das Geld kommen?

Im Ministerium wird wohl schon eifrig gerechnet, wie politischer Wille und finanzielle Fakten unter einen Hut zu bringen sind. Die Beamten sind - so ist zu befürchten - nicht so einfallsreich, als dass ihnen auf diese Herausforderung eine andere Antwort einfallen würde als: aus dem Arzneimittelsektor.

Wer die Äußerungen der Gesundheitsministerin in jüngster Zeit verfolgt, der muss erkennen, dass der Arzneimittelbereich der einzige Sektor ist, dessen Kostensituation von Ulla Schmidt kritisch kommentiert wurde. Den Ärzten und Krankenhäusern brachte sie dagegen viel Verständnis entgegen: Auf dem Hauptstadt-Kongress Anfang Juni versprach sie beiden fürs nächste Jahr eine höhere Vergütung.

Die Ausgabenentwicklung bei Arzneimitteln zeige dagegen, dass die konsequente Nutzung von Einsparmöglichkeiten durch Rabattverträge, die das GKV-WSG eröffnet hat, weiterhin dringend geboten sei. Eine wirksame Steuerung der Arzneimittelausgaben dürfe sich nicht auf die erfolgreiche Ausschöpfung von Preissenkungsspielräumen beschränken. Vielmehr sollten die verbesserten Möglichkeiten zur Kosten-Nutzen-Bewertung vor allem bei Arzneimitteln mit geringem therapeutischem Zusatznutzen genutzt und überflüssige Arzneimittelverordnungen vermieden werden, heißt es noch halbwegs zurückhaltend in einer Pressemitteilung des Ministeriums von Anfang Juni.

Das Ministerium – das macht auch sein Bericht zu den Auswirkungen der Rabattverträge klar – will sich keine Instrumente zur Steuerung der Arzneimittelausgaben aus der Hand nehmen lassen. Wettbewerbliche und damit der Kontrolle des Ministeriums entzogene Elemente im Gesundheitswesen, wie Rabattverträge, „können die vorhandenen kollektivvertraglichen Steuerungsinstrumente nicht ersetzen.“

Das gilt wohl auch für die gesetzlichen Zwangsrabatte. Sie huckepack mit anderen Gesetzen zu erhöhen, dürfte relativ einfach und mehrheitsfähig sein und im üblichen Trubel vor Weihnachten, wenn zahlreiche Korrekturgesetze durch den Bundestag gepeitscht werden, kaum auffallen. Die Arzneimittelindustrie sollte darauf gefasst sein.