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Der staunt der Laie und der Fachmann wundert sich: Endlich hört der Gesetzgeber auf den Rat seiner wissenschaftlichen Weisen und führt – was auch die pharmazeutische Industrie immer wünschte - mehr Wettbewerb ins Gesundheitssystem ein. Und nun hält sich die Begeisterung doch sehr in Grenzen. Stein des Anstosses sind die Rabattverträge, die aufgrund von Ausschreibungen zustande kommen.

Der Grund des Ärgers liegt auf der Hand: Einer Fülle von Arzneimittelherstellern steht eine überschaubare Zahl gesetzlicher Krankenkassen mit teilweise erdrückender Marktmacht gegenüber. Die Allgemeinen Ortskrankenkassen allein kommen auf einen Marktanteil von 41 Prozent. Unter diesen Umständen kann von gleichlangen Spießen und fairem Interessenaustausch keine Rede sein. Und dies wird besonders bei den Ausschreibungen zu Rabattverträgen deutlich.

Bei individuellen Rabattverhandlungen, bei denen eine Krankenkasse nur einem Hersteller gegenübersteht, wie dies regelmäßig bei innovativen Arzneimitteln der Fall ist, ist dies anders: Hier sind beide Parteien gezwungen, aufeinander zuzugehen. Die wenigen, dabei bisher ausgehandelten Abkommen - oft Vereinbarungen zur Teilung von Kosten und Risiken oder zusätzlichen Dienstleistungen der Pharma-Unternehmen – haben kaum Schlagzeilen gemacht.

An der günstigeren Position innovativer Pharma-Unternehmen mag liegen, dass sich der Verband der forschenden Arzneimittelhersteller aus der Diskussion in Sachen Rabattverträge weitgehend heraus hält. Allenfalls beklagt er, dass Wettbewerb innerhalb eines vom Gesetzgeber stark regulierten Arzneimittelmarktes nicht recht funktionieren kann.

Anders dagegen Pro Generika. Ausgerechnet der Verband, in dem die marktstärksten Generika-Anbieter versammelt sind, entpuppt sich nun als schärfster Gegner der Rabattverträge. Mitte November forderte Pro Generika-Geschäftsführer Peter Schmidt auf einer Pressekonferenz ihre Abschaffung. Warum?

Die neue AOK-Arzneimittelausschreibung stellt die Vorstände der Generika-Anbieter vor die Wahl zwischen Skylla und Charybdis: Beteiligen sich die Generika-Firmen nicht an der Ausschreibung, verzichten sie bei den 64 ausgeschriebenen Wirkstoffen von vornherein auf 41 Prozent des gesamten deutschen GKV-Marktes. Erarbeiten sie die umfangreichen Angebotsunterlagen, dann bleibt ihnen allenfalls eine kleine Chance. Die AOK hat nämlich die Bundesrepublik in fünf Gebietslose aufgeteilt, für die – anders als bei früheren Ausschreibungen - jeweils nur ein Hersteller den Zuschlag erhält. Alle anderen gehen leer aus.

Zwar entscheidet die AOK bei ihrem Zuschlag nicht allein nach dem Preis. Sie will die verbindliche Zusage, dass der Interessent im Falle eines Zuschlags auch lieferfähig ist. So sinnvoll dieser Gedanke ist, er widerspricht aber der Argumentation der AOK, mit den neuen Ausschreibungsverfahren wolle sie den pharmazeutischen Mittelstand stützen. Denn die geforderte Liefergarantie werden zweifellos eher die großen Unternehmen gewährleisten können. Ob die AOK das will oder nicht: Sie trägt mit ihrer Ausschreibungspolitik zur Marktkonzentration und Oligopolbildung auf Anbieterseite bei.

Dass die großen Generika-Hersteller, denen eine Marktbereinigung durchaus gelegen kommen dürfte, und die bei allen Ausschreibungen mit dabei sind, ihren eigenen Branchenverband mit der Forderung nach Abschaffung der Rabattverträge in die politische Arena schicken, unterstreicht noch einmal die Schizophrenie der Situation. Die einzelnen Gebietslose der AOK sind so marktbedeutend, dass es sich keiner leisten kann, sie ganz zu verlieren. Also springen sie in der Hoffnung, am Ende Sieger zu sein, mit auf den Rabattzug, wohl wissend, dass dieser Zug am Ende an einem Prellbock zerschellt und auch sie zu den Opfern zählen können - falls, ja falls Pro Generika nicht dafür sorgt, dass die Politik noch einlenkt und einen Schlussstrich unter die Rabattverträge zieht.

Professor Dr. Bertram Häussler, Chef des IGES-Instituts in Berlin, hat dies bereits getan. Sein Institut hat ausgerechnet, ob sich der Aufwand, der um die Rabattverträge getrieben wird, auch wirklich lohnt. Herausgekommen ist eine ernüchternde Bilanz: Da die Versicherten auf Rabattarzneimittel keine oder nur reduzierte Zuzahlungen leisten müssten, habe die GKV ganze 89 Millionen Euro im Jahr 2007 gespart. Das sind 1,37 Prozent der Einsparungen, die die Generika-Industrie die GKV ohnehin schon entlastet. Nicht berücksichtigt sind dabei jene Kosten, die in den Unternehmen für die zeit- und kostenintensive Erstellung der Angebotsunterlagen entstanden sind, sowie der zusätzliche Aufwand der Apotheker, den deren Spitzenorganisation ABDA mit mehreren hundert Millionen Euro veranschlagt.

Häusslers Berechnungen, so richtig sie sein mögen, haben einen Schwachpunkt: Sie wurden im Auftrag von Pro Generika erarbeitet. Die Befürworter der Rabattverträge werden nicht ruhen, mit diesem Hinweis ihre Glaubwürdigkeit in Zweifel zu ziehen.

Der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbands, Dr. Hans Jürgen Ahrens, hat diese Zahlen als „Kaffesatzleserei“ und „reine Polemik auf Kosten des Solidarsystems“ verurteilt und darauf hingewiesen, dass in den Jahren 2009 und 2010 durch Rabattverträge deutlich höhere Einsparungen möglich sein werden. Das bisher geringe Einsparvolumen sei nur auf mittlerweise eliminierte rechtliche Unklarheiten zurückzuführen.

Mit ähnlicher Skepsis muss auch ein anderer Gesundheitsökonom leben: Prof. Dr. Jürgen Wasem. Ihn hatte der Bundesverband der Arzneimittelhersteller (BAH) um Hilfe bei der Suche nach Alternativen zu Rabattverträgen gebeten. Denn unter den BAH-Mitgliedsfirmen sind viele kleine und mittelständische Hersteller, die im Rabattwettbewerb keine guten Chancen haben. Wasems Antwort ist eine Kosten-Nutzen-Bewertung einzelner Präparategruppen als Basis einer anschließenden für alle Anbieter verbindlichen Preisfestsetzung, was zwar mit marktwirtschaftlichen Prinzipien wenig zu tun hat, aber letztlich vor einer Unternehmenskonzentration schützen soll, die Wasem wie viele Gesundheitsökonomen durch Rabattverträge fürchten.

Die meisten Ökonomen sind sich einig, dass Ausschreibungen für Rabattverträge im Generika-Bereich wenig bringen. Wer anderer Meinung ist, der soll sich den Preisverfall bei Generika vor Augen halten. Die Möglichkeit, Arzneimittel zuzahlungsfrei zu stellen, wenn ihr Preis wenigstens 30 Prozent unter dem Festbetrag bleibt, hatte den Preiswettbewerb erneut stimuliert. Dieses Instrument allein hätte völlig ausgereicht, um die politisch gewünschten Einsparungen zu erzielen und zugleich allen Anbietern dieselben Chancen gelassen.