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Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat in diesem Sommer ihr 125-jähriges Bestehen gefeiert. Auf der Festveranstaltung in Berlin sprachen die Bundeskanzlerin, der Arbeitgeberchef und der DGB-Vorsitzende. Und so unterschiedlich ihre Bewertungen und Forderungen zur GKV auch waren, eines einte sie: das Lob der Selbstverwaltung.

Sie ist das tragende Prinzip der GKV. Arbeitnehmer und Arbeitgeber verwalten ihre Krankenkassen seit Gründung eigenständig. Die Leistungen für die Mitglieder und ihre Honorierung wiederum handeln sie in der Gemeinsamen Selbstverwaltung mit den jeweiligen Selbstverwaltungsorganen der Vertragsärzteschaft, der Krankenhäuser und Apotheker aus. Die Politik muss – so zumindest die Theorie - lediglich die Rahmenbedingungen festlegen.

Die Vorteile der Selbstverwaltung liegen in ihrer dezentralen Struktur. Entscheidungen basieren auf praktischen Erfahrungen und werden von denen gefällt, die auch damit leben müssen. Zudem sind solche Entscheidungen, auch oder gerade, weil lange um sie gerungen wird, demokratisch legitimiert und damit tragfähig.

Mit dem Prinzip der Selbstverwaltung ist Deutschland im Großen und Ganzen gut gefahren. In vielen Ländern werden wir darum beneidet. Vereinzelt hat das deutsche Modell Nachahmer gefunden, wie etwa in Polen.

Dennoch muss ausgerechnet im Jubiläumsjahr die Frage gestellt werden: Quo vadis Selbstverwaltung? Denn in diesem Jahr erlebt das GKV-System die vermutlich tiefsten Umbrüche seiner Geschichte, die auch den Charakter der Selbstverwaltung verändern werden.

Die Politik hat mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) auch die Rahmenbedingungen für die Kassen neu gesetzt: Die noch rund 240 bestehenden einzelnen Krankenkassen wurden in einen Spitzenverband Bund gezwungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss, in dem Kassen, Ärzte, Kliniken unter Anhörung der Patienten die einheitlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen festlegen, wurde gestrafft, durch eine hauptamtliche Spitze professionalisiert und – de facto – stärker an das Gesundheitsministerium angebunden. Das Einschneidendste jedoch: Die Krankenkassen und damit ihre Selbstverwaltungsgremien verlieren mit Einführung des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 ihre Budgetautonomie.

Konnten sie bisher selbst festlegen, wie viel Beitrag sie von ihren Versicherten erheben, so wird dies am 1. November erstmals die Bundesregierung für sie tun. Für alle gesetzlichen Krankenkassen setzt sie einen einheitlichen Beitragssatz fest. Dieses Geld fließt den Krankenkassen nicht direkt zu, sondern wandert in den Gesundheitsfonds. Der Gesetzgeber bestimmt letztlich auch, wie viel Geld aus dem Steuersäckel an den Fonds überwiesen werden soll. Damit beeinflusst der Gesetzgeber ab 2009 auf zweierlei Weise den finanziellen Spielraum der Kassen.

Welche Mittel den einzelnen Krankenkassen aus diesem Fonds zugeteilt werden, hängt nicht von der Mitgliederzahl, sondern von der Mitgliederstruktur ab: Ein noch nicht existierender morbiditätsorientierter Strukturausgleich, bei dem unterschiedliche Krankheiten mit unterschiedlichen Zuweisungen hinterlegt werden, soll für gerechte Verteilung sorgen. Damit will der Gesetzgeber verhindern, dass Kassen mit jungen und gesunden Versicherten besser finanziell abschneiden, als solche mit älteren und kranken Mitgliedern.

Kommen die einzelnen Kassen mit den Zuweisungen nicht aus, dann können (und müssen) sie Zusatzbeiträge bei ihren Versicherten erheben, was jedoch mit Finanzautonomie herzlich wenig zu tun haben dürfte, sondern allein dem Zwang der Verhältnisse geschuldet ist.

Angesichts solcher Umwälzungen fallen die Urteile über das Schicksal der Selbstverwaltung ganz unterschiedlich aus:

Die Bundeskanzlerin fand bei der Jubiläumsfeier der GKV nur optimistische Worte: „Ich bin der festen Überzeugung, dass damit mehr Transparenz in der Finanzstruktur der Gesetzlichen Krankenversicherung geschaffen wird, dass die Neuorganisation der Selbstverwaltung Entscheidungswege straffen wird.“

Dr. Klaus Theo Schröder, Staatssekretär im Bundesministerium für Gesundheit, sieht es naturgemäß ähnlich: „Auch wenn der Beitragssatz einheitlich festgesetzt wird, behalten die Krankenkassen im Innenverhältnis unverändert die Personalhoheit, bestimmen die Details der Finanzplanung und entscheiden weitgehend über die Verwaltungsorganisation. Im Außenverhältnis haben die Kassen neue Gestaltungsspielräume vor allem durch die erweiterten Optionen für Einzelverträge und Wahltarife. Kassen, die gut wirtschaften, können Überschüsse an ihre Versicherten ausschütten.“

Ganz anders dagegen die Einschätzung der Baden-Württembergischen Sozialministerin Dr. Monika Stolz: An vielen Stellen seien zentralistische Regelungen implementiert worden, die die Spielräume der Selbstverwaltung und damit auch der Akteure vor Ort einengen. Als Beispiele nannte sie in einem Beitrag für den „Gelben Dienst“, dem das Verdienst gebührt, unterschiedliche Meinungen zur Zukunft der Selbstverwaltung eingeholt zu haben, die Errichtung des Spitzenverbands Bund, die strukturellen Änderungen beim Gemeinsamen Bundesausschuss und den Verlust der Finanzautonomie der einzelnen Krankenkassen. All dies zeige, dass die Selbstverwaltung an Einfluss verliert: „Ich sehe einen deutlichen inhaltlichen Zusammenhang zwischen einer Zentralisierung des GKV-Systems und dem Abbau der Selbstverwaltungsrechte. Beides läuft parallel und dient letztendlich dem Zweck, auf lange Sicht eine zentral von der Bundesregierung gesteuerte Staatsmedizin zu errichten.“

Ähnliche Befürchtungen hegt auch der FDP-Gesundheitspolitiker Daniel Bahr: „Geht der Weg in eine Bürgerversicherung mit Versicherungspflicht und Beitragsbemessungsgrenze“ – wie dies der Wunsch der Bundesgesundheitsministerin für die nächste Wahlperiode ist – „wird die Selbstverwaltung nur noch pro forma existieren. De facto entsteht dann ein quasi steuerfinanziertes System mit einem Versicherungsanbieter, dessen Beitragssatz und Leistungen gesetzlich vorgegeben sind.“

Auch im Lager der unmittelbar Betroffenen, der Krankenkassen-Vorstände, gehen die Meinungen auseinander. Während sich der langjährige Vorsitzende des AOK-Bundesverbands, Dr. Hans-Jürgen Ahrens, insgesamt vorsichtig positiv äußert und die Zukunft der Selbstverwaltung in der Ausgestaltung leistungs- und versorgungsbezogener Themen sieht, gehen manche seiner Kollegen mit der Politik schon härter ins Gericht.

Der Vorsitzende des Verbands der Angestellten-Krankenkassen, Thomas Ballast, meint, bei der jüngsten Reform sei das Austarieren des Verhältnisses von Staat und Selbstverwaltung eindeutig zugunsten des Staates ausgegangen. Und Rolf Stuppardt, Chef des IKK-Bundesverbands, beklagt: „Allein das entscheidende Zurückfahren der Finanzhoheit bei der Beitragssatzentscheidung aus den Händen der Selbstverwaltung hin in die staatliche Entscheidungswelt macht deutlich, dass Selbstverwaltung am Scheideweg zwischen Versorgungsgestaltung und Mangelverwaltung steht“.

Am kritischsten kommentiert Wolfgang Schmeinck, der Vorsitzende des Bundesverbands der Betriebskrankenkassen, die jüngste Entwicklung: „Trotz eifriger Lippenbekenntnisse pro Wettbewerb ist Pluralismus offenbar nicht das Anliegen der Politik. Dabei schafft sie Selbstverwaltung in der Regel nicht einfach ab, sondern schwächt sie systematisch – etwa indem substanzielle Handlungs- und Gestaltungsmöglichkeiten von der Selbstverwaltung an staatliche Akteure verlagert werden, z.B. die Beitragsgestaltung von den Kassen zur Bundesregierung oder indem die staatlichen Aufsichts- und Beanstandungsrechte immer mehr in Gestaltungsrecht umgewandelt werden, z.B. Zwangsfusionen und Ersatzvornahmen im Gemeinsamen Bundesausschuss. Gleichzeitig werden die Rahmenbedingungen in allen Bereichen so umfassend verändert – Morbi-RSA, neue Vergütungssysteme, Einzelvertragswettbewerb ohne echte Wettbewerbsaufsicht, dass die Selbstverwaltung in ihrem verbleibenden Restspielraum trotz gegebenen Fachwissens nicht mehr zielsicher operieren kann. Selbstverwaltung wird dann zum Roulette“.

Der Sarkasmus ist nachvollziehbar. Denn die Koalition, die die Selbstverwaltung so offensichtlich schwächte, erwartet von diesen Gremien gerade in den restlichen Monaten des laufenden Jahres die Bewältigung von Aufgaben, die nahezu unlösbar sind: Die Kassen sollen am 1. November ihre Haushaltspläne für das nächste Jahr den Aufsichtsbehörden zur Kontrolle vorlegen. Es ist just der Tag, an dem die Bundesregierung den einheitlichen Beitragssatz bekannt geben muss. Ohne den Beitragssatz zu kennen, ist eine verlässliche Haushaltsplanung schier unmöglich. Selbst die frühzeitige Kenntnis des Beitragssatzes hilft den Kassenvorständen nicht weiter. Denn erst im Dezember wird das Bundesversicherungsamt mitteilen, wie der Morbi-RSA wirkt, welche Gelder also die einzelnen Kassen zu erwarten haben.

Die Politik setzt darauf, dass die Selbstverwaltung diese von ihr verursachten Probleme schon lösen wird, überfordert sie damit und schafft sich Argumente, weitere Kompetenzen an sich zu ziehen. Aber vielleicht sieht dies ja zumindest einer der beiden Koalitionspartner gar nicht so ungern.