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Nächsten Monat ist es soweit: Die Wähler entscheiden am 27. September darüber, wer Deutschland künftig regieren soll. Sie treffen damit auch eine Entscheidung über die Ausgestaltung des Gesundheitswesens. Die Alternative lautet wie schon vor der letzten Wahl: mehr Staat oder mehr privat. Dass es in den letzten vier Jahren nicht zu einer klaren Weichenstellung in die eine oder andere Richtung kam, war den Mehrheitsverhältnissen geschuldet. Ein solches Interregnum ist auch für die nächste Legislaturperiode nicht auszuschließen.

SPD und Linke haben nun deutlich gesagt, wofür sie stehen: Für eine Bürgerversicherung, in die jeder auf Erwerbs- und Kapitaleinkünfte seinen Beitrag entrichten muss. Klar Position hat auch die FDP bezogen: Seit Jahren wünscht sie mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen und will es den Bürgern, bei einer Pflicht zur Versicherung, freistellen, wo und in welchem Umfang sie sich absichern. Es sind dies die am weitesten von einander liegenden Positionen in der Gesundheitspolitik.

Dazwischen steht irgendwo die Union. Was sie wirklich will, bleibt unklar: Aus Angst um Wählerstimmen und vor innerparteilichem Streit drückt sie sich vor klaren Aussagen. Den Mut zu grundlegenden Reformen oder gar die Reaktivierung des Kopfpauschalen-Modells, mit den sie in den letzten Wahlkampf zog, wird sie nicht aufbringen. So dürfte im Falle ihres Wahlsieges wohl alles auf die Fortentwicklung des bestehenden Systems hinauslaufen, in das – je nach Koalitionspartner – mehr oder weniger marktwirtschaftliche Elemente eingebaut werden.

Wie die Wahl auch immer ausgeht: Viele Verbände und Organisationen haben die Ruhe der parlamentarischen Sommerpause genutzt, um einer künftigen Regierung ihre Vorstellungen von der Weiterentwicklung des Gesundheitswesens darzulegen.

Am meisten Furore machte dabei die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit ihrer Forderung nach einer erneuten Honorarreform, obwohl die jüngste noch nicht einmal umgesetzt ist. Die Aufregung darüber überstrahlte die gewichtigeren und grundsätzlicheren Themen, die KBV-Chef Köhler angesprochen hatte: nämlich das unkoordinierte Nebeneinander von Kollektivverträgen, für die die Kassenärztlichen Vereinigungen stehen, und Einzelverträgen, die einzelne Ärztegruppen mit einzelnen Krankenkassen abschließen. In diesem Nebeneinander unterschiedlicher Systeme, die dem staunenden Publikum als Wettbewerb verkauft werden, spiegelt sich die Entscheidungsunfähigkeit der Großen Koalition wider, die mit ihren halbherzigen Kompromissen Verwirrung stiftete – um es noch freundlich auszudrücken.

Davon konnte auch der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhaus-Gesellschaft (DKG), Georg Baum, ein Liedchen singen: Er klagte darüber, dass der Gesetzgeber einerseits den Wettbewerb durch die Öffnung der Kliniken für die ambulante Versorgung stimulieren wollte, andererseits aber die dazu nötige Erlaubnis im konkreten Fall lange auf sich warten lässt. Auch er forderte, dass – wenn denn Wettbewerb im System gewünscht wird – dazu auch die passenden Rahmenbedingungen geschaffen werden.

Dies kann die pharmazeutische Industrie nur unterschreiben. Es ist einerseits die Mischung aus weiter bestehenden staatlichen Eingriffen und neu eingeführten wettbewerblichen Elementen, die sich zu einer gefährlichen Gemengelage entwickelt hat, andererseits die Privilegierung der Krankenkassen, die im Wettbewerb dem Kartellrecht nicht unterworfen sind und damit eine marktbeherrschende Stellung ausnutzen können.

Dass dieser Hinweis, von Pro Generika und anderen Pharmaverbänden immer wieder dargestellt, bislang insbesondere von SPD und Linke als Interessen gelenkt abqualifiziert wurde, nimmt ihm nichts von seiner Brisanz. Nun haben diese Warner glaubwürdige Unterstützung erhalten: Der Präsident des Bundeskartellamts, Bernhard Heitzer, machte dies am Beispiel der Rabattverträge klar.

Mit ihnen sei der Gesetzgeber über das Ziel hinausgeschossen: „Die Allgemeinen Ortskrankenkassen dürfen ihre Verträge gemeinsam ausschreiben. Für sie gilt das Kartellverbot nicht. Damit können die Kassen eine Nachfragemacht entwickeln, von der wir glauben, dass sie längerfristig im Generikamarkt die mittelständische Struktur nachhaltig zerstört“, warnt Heitzer in einem Zeitungsinterview. Denn die Kassen könnten Preise erzwingen, die im normalen Wettbewerb nicht möglich wären. Dieses Problem sei ein typisches Beispiel für die fehlende Konsequenz der Politik: Man mache ein bisschen Marktwirtschaft, nehme den Marktteilnehmern aber gleichzeitig den Schutz des Wettbewerbsrechts weg.

Pro Generika hat genau diesen Punkt in einem ausführlichen Papier dargelegt und die Folgen von Wirkstoff-Rabattverträgen eindrücklich beschrieben. Kurz gesagt, beschränken sie den Wettbewerb auf die Zeit bis zur Angebotsabgabe. Der Zuschlag an den billigsten, lieferfähigen Hersteller begründet dessen Belieferungsmonopol, das allen anderen Lieferanten zumindest regional und zeitlich begrenzt die Geschäftsgrundlage entzieht. Da nicht alle Firmen solche Durststrecken durchhalten können, dürfte sich das Generika-Geschäft bald auf wenige große Unternehmen konzentrieren. Das entscheidende Zuschlagskriterium Preis verhindert zudem wegen des schwindenden finanziellen Spielraums der Generika-Hersteller generische Innovationen, etwa patientenfreundlichere Darreichungsformen.

Pro Generika verlangt daher die Abschaffung der Wirkstoff-Rabattverträge und schlägt daher ein Strukturmodell vor, in dem die Listenpreise der Hersteller wieder zum entscheidenden Wettbewerbsparameter würden.

Was im Einzelnen auch immer von dem Papier zu halten sein mag, es führt dem Leser wieder einmal die Regelungsdichte im Arzneimittelmarkt vor Augen: Allein sieben zentrale Steuerungselemente führt ProGenerika auf, die es für verzichtbar hält: Festbeträge, Zuzahlungsfreistellung, Herstellerabschläge, Importförderklauseln, Preisstopp und Preismoratorien der Hersteller, arztgruppenspezifische Arzneimittelrichtgrößen sowie Bonus-Malus-Regelungen.

Es gibt wohl keinen Pharmaverband, der dies nicht ebenfalls unterschreiben könnte. Wer sich die politischen Positionen der einzelnen Verbände noch einmal anschaut, der wird viele Übereinstimmungen finden, etwa in der Haltung zum Kartell- und Wettbewerbsrecht, der Forderung nach stabilen Rahmenbedingungen, die Planungs- und Rechtssicherheit bieten, nach klaren, international anerkannten Kriterien für die Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln. Und seit die großen Generika-Firmen in die Entwicklung von Biosimilars eingestiegen sind, dürften auch dort die Forderungen von BPI und VFA nach steuerlicher Förderung der Forschung auf offene Ohren stoßen.

Wichtig wäre nun, diese Gemeinsamkeiten vor der Wahl, vor allem aber gegenüber der künftigen Bundesregierung auch deutlich zu artikulieren, und sozialpolitischen Forderungen von Kassen und Sozialbewegten die wirtschaftlichen Bedürfnisse der Hersteller entgegen zu setzen.

Die Chancen zu einem solchen Schulterschluss sind so schlecht nicht. Immerhin hatten der Bundesfachverband der Arzneimittelhersteller (BAH), der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI), der Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VFA) und Pro Generika Mitte Juli zu einer gemeinsamen Pressekonferenz eingeladen. Dabei ging es um die Austauschbarkeit von Rabattarzneimitteln, die die AOK sehr weit fasst und nur vom Wirkstoff, nicht aber vom Zulassungsstatus abhängig machen möchte.

Was bei einem solchen, wenn auch wichtigen Detailproblem gelingt, sollte auch bei den großen Themen möglich sein.