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Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt hat den Mund recht voll genommen. Noch am selben Tag, an dem das Bundeskabinett den einheitlichen Krankenkassenbeitrag fürs nächste Jahr auf 15,5 Prozent festgesetzt hatte, überraschte die Ministerin mit der Versicherung, dieser Satz werde auch 2010 Bestand haben.

Wer das Gerangel um die Beitragshöhe miterlebt hat, der kann sich nur die Augen reiben. Nicht einmal der Schätzerkreis, dem Vertreter des Bundesversicherungsamts, des Gesundheitsministeriums und der Krankenkassen angehören, hatte sich auf eine Empfehlung an das Kabinett einigen können: die Kassenvertreter, die auf 15,8 Prozent beharrten, kämpften auf verlorenem Posten. Die Höhe des Krankenkassenbeitrags stand – darauf deuten viele Aussagen im Vorfeld hin - bereits vor Sitzungsbeginn fest.

Damit haben sich Befürchtungen erfüllt, wonach ab sofort für den Beitragssatz der gesetzlichen Krankenversicherung nicht sachlich-finanzielle Erwägungen den Ausschlag geben, sondern politisches Kalkül. Während sich die Kritik an Beitragssatzerhöhungen bisher nämlich über den Köpfen der Kassen-Vorstände entlud, zieht nun die Bundesregierung, die die Krankenkassen ihres Beitragsrechts beraubt hat, allen Unmut auf sich. Ein Jahr vor der Bundestagswahl wollte die Koalition die Kritik klein halten.

Ob diese Taktik aufgeht, muss sich erst noch zeigen. Für immerhin 90 Prozent aller Versicherten kommt die gesetzliche Krankenversicherung ab Januar erheblich teurer. Rund elf Milliarden Euro bringt der Beitragszuwachs, der via Gesundheitsfonds den einzelnen Kassen zufließen soll. Eine Menge Geld, doch ob es ausreicht, muss sich erst noch zeigen, denn den Einnahmen stehen erheblich höhere Ausgaben entgegen: Die Ärzte können sich über einen Honorarzuwachs von 2,7 Milliarden Euro freuen, die Krankenkassen erhalten drei Milliarden mehr, und in den Arzneimittel-Rahmenvorgaben für das Jahr 2009 haben sich GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) auf eine Steigerungsrate bei den Arzneimittelausgaben von 6,6 Prozent geeinigt.

Sie liegen damit am unteren Ende der derzeit gehandelten Prognosen. Der Chef des IGES-Instituts, Prof. Dr. Bertram Häusler, kommt in seinen Berechnungen für den Verband Forschender Arzneimittelhersteller zu einem höheren Wert: nämlich einem Plus von 8,1 Prozent.

Mit Argus-Augen blickt die Ministerin daher auf die Arzneimittelausgaben. Schon bei der Vorstellung des Arzneiverordnungs-Reports des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen (WIdO), die sie wie immer durch ihre Anwesenheit geadelt hat, deutete sie an, dass sie die Ausgabenzuwächse im Pharma-Sektor nicht hinnehmen will.

Das WIdO hatte die steigenden Ausgaben – wie seit Jahren üblich – der Verordnung von Arznei-Innovationen, angeblich zu teuren Me-too-Präparaten, aber auch von höherpreisigen Generika angelastet. Der Arzneiverordnungs-Report macht Kostenpotenziale bei Generika in Höhe von 1,0 Milliarde Euro aus, bei Analogpräparaten von 1,3 Milliarden Euro sowie bei „umstrittenen Arzneimitteln“ von 580 Millionen Euro, zusammen also 2,9 Milliarden Euro aus. Trotz dieses von Fachleuten bereits als unrealistisch eingeschätzten Einsparpotenzials, gehen die AVR-Autoren noch weiter. Sie ziehen erstmals ausländische Preise heran, um auf weitere Einsparmöglichkeiten hinzuweisen. „Gestützt auf internationale Preisvergleiche ergeben sich im Generika-Markt (3,4 Milliarden) und bei patentgeschützten Arzneimitteln (320 Millionen) weitere hohe Wirtschaftlichkeitsreserven“, schreiben sie in ihrer Presse-mitteilung.

So munitioniert orakelte Ulla Schmidt bei dieser Pressekonferenz von der Vierten Hürde, also einer zusätzlichen Krankenkassen-Zulassung nach der Marktzulassung. Alternativ kann sie sich auch eine Art Rückerstattungssystem vorstellen. Danach könnten Arzneimittelhersteller zwar ihre neuen Arzneimittel sofort ins Kassensystem einführen, müssten aber nach einer späteren Kosten-Nutzen-Bewertung eventuell zuviel gezahlte Preise an die Kassen zurückzahlen. Konkrete Pläne, so sagte sie damals, gebe es jedoch dafür nicht.

Bei der Vorstellung des einheitlichen Beitragssatzes gut zwei Wochen später griff sie diesen Gedanken wieder auf: Bevor sie den Beitragssatz für das Jahr 2010 erhöhe, werde sie notfalls die Kosten der Arzneimittel senken. Bei Arzneimitteln – so zitiert die „Ärzte-Zeitung“ die Politikerin – „da fällt mir spontan ein Sparpaket ein.“

Mit dieser Drohung möchte die Ministerin Druck ausüben, um im Dauerstreit zwischen Industrie, Gesundheitsökonomen und dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) im Gesundheitswesen zu einem Ergebnis zu kommen. Letztlich geht es um eine Art „gerechten Preis“ für Medikamente, den Arzneimittelhersteller von den Krankenkassen billigerweise verlangen dürfen.

Während die forschenden Arzneimittelhersteller noch mit dem IQWIG darum ringen, welche Kriterien für eine solche Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln angewendet werden können, hat sich der Bundesverband der Arzneimittelhersteller (BAH) auf seiner Mitgliederversammlung mit einem Modell zur Kosten-Nutzen-basiserten Bestimmung des adäquaten GKV-Erstattungspreises im Generika-Markt vorgewagt.

Hintergrund ist nicht etwa der Wunsch nach noch mehr Fremdbestimmung bei der Preisfestsetzung, sondern eher der verzweifelte Versuch, gerade mittelständischen Unternehmen das wirtschaftliche Überleben in einem durch ein Übermaß an staatlichen Eingriffen geprägten System zu sichern. Ausgangspunkt ist, dass das Scharfstellen der Rabattverträge zu einem aggressiven Preiswettbewerb geführt hat, der auf eine steigende Marktkonzentration auf wenige Hersteller hinausläuft. Die Tabletten sind oft zu Cent-Beträgen zu haben, die in keiner Relation mehr zu ihrem Nutzen stehen und mitunter nicht einmal die Herstellungskosten decken.

Um sich gegen das Oligopol großer Anbieter zu schützen, haben die Wirtschaftsprofessoren Jürgen Wasem und Stefan Greß für den BAH nun ein Modell entwickelt, das den Qualitätswettbewerb, nicht den Preiskampf, zum Mittel des Wettbewerbs machen will. Ohne Kosten-Nutzen-Bewertung geht dies freilich nicht.

Die Ökonomen schlagen dazu ein zweistufiges Bewertungsverfahren vor, bei dem zunächst die Nutzenverhältnisse von generischen Arzneimitteln innerhalb einer Indikation festgelegt werden. In der zweiten Stufe folgt dann die Bestimmung der Nutzenverhältnisse untereinander. Der sich daraus ergebende Erstattungspreis soll die Zahlungsbereitschaft und -fähigkeit der Solidargemeinschft widerspiegeln.

Dass dieses Modell ausgerechnet im Generika-Markt gestartet werden soll, wo wir es mit weitgehend, mitunter – wenn sie vom selben Lohnhersteller produziert werden - sogar völlig identischen Produkten zu tun haben, zeigt, in welch schwieriger Lage sich gerade der pharmazeutische Mittelstand befindet. Ihn sollte die Ministerin nicht ganz vergessen, wenn ihr beim Gedanken an den Arzneimittelsektor spontan ein Sparpaket einfällt.