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Beratung der Patienten stand bei den Apothekern schon immer hoch im Kurs. Mit dem Hinweis auf ihre Beratungskompetenz wetterten die Pharmazeuten herabsetzende Bemerkungen ab, sie seien doch nur – wenn auch akademisch gebildete - Schubladenzieher. Über ihre Beratungsleistung haben sie ihre Rolle im Gesundheitswesen definiert. Aus diesem Selbstverständnis heraus konnten sie glaubwürdig gegen Versandapotheken und Versandhandel mit Arzneimitteln argumentieren.

Umso erstaunlicher ist es, dass sich immer mehr Apotheker für dieses Kernelement ihres Standesbewusstseins bezahlen lassen – und zwar von den Krankenkassen. In Bayern, Sachsen, Thüringen, Hamburg und Teilen Nordrhein-Westfalens erhalten sie von der AOK so genannte Compliance-Boni. Das Geld wird dafür bezahlt, dass sie den AOK-Mitgliedern die neuen Rabattmedikamente schmackhaft machen, auf die die Versicherung die verfügbare Arzneimittelpalette eingeschränkt hat.

Immer dann, wenn die AOK einem Hersteller das Gebietsmonopol für die Versorgung mit einem Wirkstoff zugeschlagen hat, darf der Apotheker dem Patienten – von Ausnahmen abgesehen – nur noch dessen Produkt überreichen. Meist erhält der Versicherte dann ein Arzneimittel, das sich in Verpackung, Form und Farbe von seinem gewohnten Medikament unterscheidet.

Wem dies zu ersten Mal passiert, der ist meist irritiert. Im besten Fall fragt er dann bei seinem Apotheker nach, im schlechtesten Fall nimmt er das verschriebene Medikament nicht ein, womit weder dem Patienten, noch der AOK geholfen wäre, die für das Arzneimittel zwar weniger Geld, dies aber vergebens ausgegeben hätte.

Damit genau dies nicht passiert, opfert die marktanteilsstarke Krankenkasse einen Teil ihrer dank der Ausschreibungsverfahren erzielten Einsparung und reicht sie an den Apotheker weiter. Der soll seine Klientel gezielt ansprechen und darüber aufklären, warum sie nun andere Medikamente erhält, dass der Wirkstoff trotz unterschiedlichen Aussehens identisch ist und gleich wirkt.

Nicht ganz einfach dürfte die Frage des ratlosen Patienten zu beantworten sein, der im Beipackzettel des ausgehändigten Medikaments vergeblich die Krankheit sucht, wegen der er beim Arzt war. Dies ist dann der Fall, wenn bei der Ausschreibung nur noch auf Wirkstoff und Preis geschielt und dabei vergessen wird, dass es Präparate gibt, die trotz gleichen Wirkstoffs für durchaus unterschiedlich große Indikationsspektren zugelassen sein können. Oft haben nämlich der ehemalige Patentinhaber oder anspruchsvolle Generika-Hersteller durch eigene Forschung die Wirksamkeit für weitere Krankheitsgebiete nachgewiesen und eine Zulassungserweiterung erhalten. Darauf nehmen Wirkstoff-Ausschreibungen keine Rücksicht.

Die AOK ignoriert dieses Problem offensichtlich, fasst die Austauschbarkeit von Medikamenten sehr weit, obwohl im Rabattpräparat unter Umständen wichtige Informationen in der Patienteninformation fehlen können.

Wie viel die Apotheker für diesen Beratungsaufwand einstreichen werden, ist von Region zu Region verschieden. In Nordrhein und Hamburg sollen es 1000 Euro sein, die am Jahresende gezahlt werden. Die Zahlungen werden wohl dadurch gerechtfertigt werden, dass die Apotheker eben nicht nur beraten, sondern auch dokumentieren, wo Anwendungs-, Liefer- oder pharmazeutische Probleme aufgetaucht sind.

Reich wird – das scheint festzustehen – durch die Compliance-Boni also niemand. Fragt sich, warum sich die Apotheker überhaupt auf solche Vereinbarungen einlassen, die – zumindest in den Augen kritischer Zeitgenossen - ihre Unabhängigkeit gefährden und sie zum Büttel fremder Interessen machen. Von der Pharma-Industrie dürften sie solche Zuwendungen zur Förderung der Abgabe bestimmter Arzneimittel nicht annehmen. Selbst die milde, durch Mengenargumente immerhin begründbare Variante solcher Bezugsvorteile, nämlich die Naturalrabatte im OTC-Bereich, hat der Gesetzgeber schließlich schon unterbunden.

Da es im Bewusstsein von Politik und Öffentlichkeit durchaus einen Unterschied macht, wer Zuwendungen gewährt, ob Leistungserbringer oder Kassen, ist nicht zu erwarten, dass die Offerten wie die Compliance-Boni unterbunden werden. Im Gegenteil: In der Mitte Juni vom Bundestag verabschiedeten 15. Novelle des Arzneimittelgesetzes kommt der politische Wille sehr klar zum Ausdruck. Der neugefasste Paragraf 128 SGB V verschärft noch einmal die Bestimmungen und Sanktionen einer „Unzulässige(n) Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten“, sieht aber für die Krankenkassen ein Sonderrecht vor.

In Absatz 6 heißt es: „ Hiervon (von dem Verbot finanzieller und sonstiger Zuwendungen, d.R.) unberührt bleiben gesetzlich zulässige Vereinbarungen von Krankenkassen mit Leistungserbringern über finanzielle Anreize für die Mitwirkung an der Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven und die Verbesserung der Qualität der Versorgung bei der Verordnung von Leistungen nach §§ 31 und 116b Abs. 6.“

Auch wenn es in dem Paragrafen vordergründig um den Hilfsmittelbereich und die Ärzte geht, wird im Text die grundsätzliche Anwendbarkeit der Vorschriften für die alle Beziehungen – auch zu Apothekern – deutlich.

Auch an dem Beispiel der Austauschbarkeit von Arzneimitteln, die bei weiter Interpretation der Aut-idem-Bestimmungen durchaus zu Problemen des Patientenschutzes führen können, zeigt sich wieder einmal die Zwiespältigkeit, die die Privilegierung der Krankenkassen gegenüber anderen Marktteilnehmern bedeutet.

Die Möglichkeit, Arzneimittelwirkstoffe auszuschreiben, ohne auf Kartellrecht Rücksicht nehmen zu müssen, führt zweifellos zu einer Oligopolbildung. Dass dieser Hinweis, von ProGenerika und anderen Verbänden immer wieder dargestellt, bislang als Interessen gelenkt abqualifiziert wurde, nimmt ihm nichts von seiner Brisanz. Nun haben diese Warner glaubwürdige Unterstützung erhalten: Der Präsident des Bundeskartellamts, Bernhard Heitzer, hat sich nun kritisch über die Rabattverträge geäußert.

Bei den Rabattverträgen sei der Gesetzgeber über das Ziel hinausgeschossen: „Die Allgemeinen Ortskrankenkassen dürfen ihre Verträge gemeinsam ausschreiben. Für sie gilt das Kartellverbot nicht. Damit können die Kassen eine Nachfragemacht entwickeln, von der wir glauben, dass sie längerfristig im Generikamarkt die mittelständische Struktur nachhaltig zerstört“, warnt Heitzer in einem Zeitungsinterview. Denn die Kassen könnten Preise erzwingen, die im normalen Wettbewerb nicht möglich wären.

Dieses Problem sei ein typisches Beispiel für die fehlende Konsequenz der Politik: Man mache ein bisschen Marktwirtschaft, nehme den Marktteilnehmern aber gleichzeitig den Schutz des Wettbewerbsrechts weg.

Der Deutsche Apothekerverband (DAV) hatte solche Probleme, möglicherweise sogar die eigenen Interessenkonflikte, vorhergesehen und als Alternative zu Rabattverträgen Zielpreisvereinbarungen mit den Krankenkassen vorgeschlagen. Dabei garantiert der Apotheker in jeder einbezogenen Arzneimittelgruppe einen bestimmten Durchschnittspreis, den Zielpreis. Dafür hat er bei der Arzneimittelabgabe die freie Auswahl unter allen Arzneimitteln, die in der jeweiligen Zielpreisgruppe gelistet sind. Angestrebt wird natürlich eine Abgabe unter Zielpreis. Die Differenz zwischen Zielpreis und tatsächlichem Abgabepreis wird verbucht und am Jahresende saldiert. Könnte der Apotheker den Zielpreis nicht halten, muss er das Zielpreiskonto gegenüber der Krankenkasse ausgleichen, bleibt er darunter, profitiert er selbst von seiner Sparsamkeit. Immerhin wird er bei einem solchen Modell nicht gezwungen, nur das Präparat eines einzelnen Herstellers abzugeben.

Nachdem man lange von diesem Modell nichts mehr hörte, scheint sich nun die Gemünder Ersatzkasse dafür zu erwärmen. Sie verhandelt angeblich darüber bereits mit dem DAV. Wenn auch dieses Modell nicht ohne Haken und Ösen ist, so scheint es doch marktverträglicher und mittelstandsfreundlicher als die Wirkstoffausschreibung. Beratungsbedarf in der Apotheke entsteht allerdings auch hier.