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Ende 2008 ist es soweit: Bis dahin wollen die Kassenärztlichen Vereinigungen genügend Ärzte für besondere Arzneitherapien ausgebildet und ernannt haben, um eine Regelung umsetzen zu können, die seit der letzten Gesundheitsreform ihrer Realisierung harrt: Das Zweitmeinungsverfahren. Bei Arzneimitteln mit besonderem Risikopotenzial und – was dem Gesetzgeber wohl wichtiger war – mit besonders hohen Preisen, muss der behandelnde Arzt damit ab 2009 seine Arzneimittelverordnung mit einem pharmakologisch besonders versierten Kollegen abstimmen.

Wie und in welcher Zeit dies geschehen soll, hat der Gemeinsame Bundesausschuss im Oktober festgelegt. Die Ergänzung der Arzneimittelrichtlinie sieht zehn Tage für die Abstimmung zwischen behandelndem Arzt und Zweitmeinungs-Arzt vor, dessen Beurteilung im Zweifel ausschlaggebend ist. Weicht der behandelnde Arzt dennoch davon ab, muss er dies besonders begründen – und sich womöglich auf Regresse gefasst machen.

Zwar gilt das neue Zweitmeinungsverfahren zunächst nur für vier Wirkstoffe, deren Jahrestherapiekosten zugegebenermaßen erheblich sind und zwischen 11.000 und 110.000 Euro schwanken. Dennoch bedeutet seine Umsetzung einen tiefen Einschnitt in die Arzneimittelversorgung und Therapiefreiheit.

Es wird jene Ärzte in ihrer Haltung bestärken, die für die Behandlungsfreiheit in naher Zukunft düster sehen. Und das sind laut einer repräsentativen Ärztebefragung von TNS Healthcare immerhin 73 Prozent.

Schon heute beeinflussen nach Einschätzung der befragten Mediziner Kostendruck und Budgetierung, Bürokratie, staatliche Regulierungen und Vorschriften zur Arzneimittelverordnung sowie steigender Einfluss der Krankenkassen, die dem Arzt bei Rabattarzneimitteln de facto die Verordnungshoheit entrissen haben, ihr Therapieverhalten. Und ganz offensichtlich rechnet die große Mehrheit, dass diese Tendenzen sich eher verstärken als abnehmen werden.

Die meisten der befragten Ärzte fürchten zudem eine schleichende Verschlechterung der Versorgungsqualität in den nächsten zehn Jahren. Während 74 Prozent der Ärzte die heutige Versorgungsqualität mit sehr gut oder gut bewerten, erwarten dies in zehn Jahren nur noch 23 Prozent. Der Grund liegt in der Befürchtung, dass medizinische Innovationen den Patienten nicht mehr erreichen. Dies scheint schon heute bei Demenz häufig der Fall zu sein, was immerhin 43 Prozent der Ärzte so sehen, während Herz-Kreislauf-Kranke nach Auffassung von 61 Prozent der Befragten noch am Therapiefortschritt teilhaben.

Der Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VFA), in dessen Auftrag TNS Healthcare die Studie erarbeitet hatte und der dabei mit dem NAV-Virchowbund kooperierte, hat alles getan, dass diese brisanten Ergebnisse in Berlin auch bekannt wurden. Auf einer Diskussionsveranstaltung, die der VFA gemeinsam mit der „Ärzte-Zeitung“ veranstaltete, wies dessen Hauptgeschäftsführerin Cornelia Yzer erneut darauf hin, dass Deutschland schon heute Schlusslicht beim Einsatz innovativer Arzneimittel sei. Selbst Großbritannien mit seinem rigiden Gesundheitssystem zeige sich innovationsfreundlicher.

Die Ärzte selbst haben nach eigener Einschätzung derzeit kaum darauf Einfluss, welches neue Arzneimittel dem Patienten zugute kommen kann. Ihren Anteil an der Entscheidung zur Verschreibungsfähigkeit schätzen sie auf 26 Prozent, den der Krankenkassen auf 79 Prozent. Der Gemeinsame Bundesausschusses (G-BA) kommt in diesem Rating auf 70 Prozent und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) auf 62 Prozent.

Diese Beurteilung steht den Wünschen der Ärzte diametral entgegen: Die Ärzteschaft sollte die Entscheidung für oder gegen die Kassenerstattung von Innovationen zu 92 Prozent beeinflussen, während die Krankenkassen auf zwölf Prozent zurück gedrängt werden sollten. G-BA und IQWiG billigen die Ärzte immerhin einen Einfluss von 35 und 30 Prozent zu.

Die - nicht nur gefühlte - dominierende Rolle, die Gesundheitsministerium, seine nachgeordneten Institutionen und letztlich die gesetzlichen Krankenkassen selber bei der Entscheidung über die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln spielen, dokumentiert sehr deutlich, worum es bei der ganzen Debatte um die Nutzung von Innovationen wirklich geht: ums Geld.

Würde die pharmazeutische Industrie ihre Neuentwicklungen umsonst ausbieten, gäbe es weder eine Debatte um Therapiefreiheit noch um die Kosten. Und die These sei erlaubt: Selbst über den Nutzen den neuen Arzneimittel würde kaum diskutiert. Denn viele, die heute den Nutzen von Arzneimittelinnovationen hinterfragen, meinen in Wirklichkeit Kostendeckelung. Dies aber klar und deutlich auszusprechen, traut sich keiner.

Tatsache ist: Innovative Arzneimittel kosten viel Geld, in der Forschung, in der Entwicklung, bei der Zulassung und am Ende – in der Apotheke. Sie belasten die Krankenkassen erheblich. Die Innovationskomponente ist daher seit Jahren ihr Lieblingsthema, wenn es um ihre Arzneimittelausgaben geht. Die hohen Kosten neuer Arzneimittel sind der eigentliche Grund, weshalb mit diffizilen monetären und bürokratischen Sanktionen Druck auf die Ärzte ausgeübt wird, solche Medikamente nicht oder nur wohlüberlegt zu verordnen.

Diese Taktik hat durchaus Erfolge gezeitigt, wofür die Debatte um Innovationsstau und verschlechterte Versorgungsqualität der Beweis ist. Sie scheint auch den einen oder anderen GKV-Vorstand nachdenklich zu machen. Kein Wunder, dass sich mittlerweile einzelne Krankenkassen überlegen, wie sie ihren Versicherten die Teilhabe am therapeutischen Fortschritt sichern können.

Auf dem IGES-Innovationskongress, der unter anderem von den Betriebskrankenkassen unterstützt wird, hat der Chef des IGES-Instituts, Prof. Bertram Häussler jetzt in Berlin, dazu das Modell einer Innovationsversicherung vorgestellt. Häussler denkt dabei an eine Art zweckgebundenen Sparvertrag, der im Fall der Fälle die benötigten Mittel für neue Medikamente bereitstellt. Eine solche Police könnte den Innovationsvorsprung so lange sichern, bis die gesetzlichen Krankenkassen die neue Behandlungsmethode in den allgemeinen Leistungskatalog aufnehmen.

Das IGES-Institut ist zuversichtlich, dass ein solches Angebot von den Bürgern angenommen würde. Immerhin hätten Umfragen ergeben, dass den Bürgern der Zugang zu Innovationen wichtiger sei als etwa der direkte Zugang zu Fachärzten oder eine EU-weite Behandlungsmöglichkeit.

Häusslers Innovationsversicherung wäre immerhin eine Möglichkeit, die Therapiefreiheit der Ärzte zu stärken. Es ist eine Alternative zum gegenwärtigen Versuch, durch subtilen Druck auf die Ärzteschaft, durch Budgetierung, Höchstpreisregelungen, Zweitmeinungsverfahren, vorgeschobene Nutzen-Argumente das Problem in den Griff zu bekommen. Der Stein des Weisen ist es aber sicherlich noch nicht.