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Täuscht es oder ist es reiner Zufall: Das Thema Wettbewerb im Gesundheitswesen hat zurzeit Konjunktur. In jüngster Zeit häufen sich Veranstaltungen, auf denen nicht etwa die Forderung nach Einführung weiterer wettbewerblicher Elemente erhoben wird. Im Mittelpunkt steht eher die Frage, warum die bisherigen Instrumente so spärlich genutzt werden. Das ist bei der AOK nicht anders als bei dem eher pluralistisch aufgestellten Bundesverband Managed Care (BMC).

Der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbands Jürgen Graalmann kam bei der jüngsten Veranstaltung „AOK im Dialog“ zum Thema „Solidarität bewahren – durch mehr Wettbewerb?“ zu der ernüchternden Schlussfolgerung, das sich der Krankenkassenwettbewerb derzeit in der Vermeidung von Zusatzbeiträgen erschöpft. 

Wenn dem so ist, dann bleibt wenig Raum, Neues zu wagen, zumal weder Krankenkassen noch Leistungserbringer ermutigt werden, innovative Versorgungskonzepte auszuprobieren. Dies zumindest hat der BMC in einem Positionspapier beklagt. Obwohl der Gesetzgeber Handlungsspielräume für Integrierte Versorgung geschaffen habe, würden sie kaum genutzt. Ihr Anteil an der medizinischen Versorgung stagniere.

Tatsächlich spielen die Verträge zur Integrierten Versorgung (IV-Verträge) keine wesentliche Rolle im Gesundheitswesen. Zwar sind etwa 6000 solcher Verträge registriert, jedoch erfreuen sie sich weder bei Krankenkassen und Leistungserbringern noch bei Patienten großer Beliebtheit. Allein die Barmer GEK hat rund 200 solcher Verträge abgeschlossen, dafür aber nur 45.000 ihrer acht Millionen Versicherten gewinnen können.

Die meisten Krankenkassen-Kunden fühlen sich offenbar in der Regelversorgung gut aufgehoben und es fällt ihnen schwer, die Vorteile eines IV-Vertrages zu erkennen. Vor ähnlichen Problemen stehen auch die professionellen Verbraucherschützer vom Verbraucherzentrale Bundesverband, die oft auch nicht wissen, was sie nachfragenden Bürgern raten sollen. Es fehlt an Transparenz und an Kriterien, um die unterschiedlichen Leistungen zu vergleichen.

Doch dies ist nur eine, die vielleicht niedrigste Hürde, die IV-Verträgen entgegenstehen. Die höheren Hürden sind eher organisatorische und monetäre Nachteile, mit denen sich die Protagonisten solcher Vereinbarungen bei der Durchsetzung solcher Projekte in den eigenen Lagern zu kämpfen haben. Hohem personellen und finanziellen Aufwand können nur vage Kosten-Nutzen-Prognosen gegenübergestellt werden.

Der BMC, bei dem neben Vertretern der Pharma-Industrie mit Dr. Rolf-Ulrich Schlenker auch eine hochrangige Führungspersönlichkeit der Krankenkassen im Vorstand sitzt, hat die Hemmnisse für IV-Verträge aufgelistet: Den Versicherten bleibt der Mehrwert von IV-Verträgen verborgen. Den Krankenkassen ist unternehmerisches Denken fremd; langfristig angelegte Projekte, die hohe Anfangsinvestitionen erfordern, passen nicht zu dem auf ein Geschäftsjahr bezogenen Budgetdenken. Unzulänglich ist in der Regel die Budgetaufteilung zwischen Regel- und Integrierter Versorgung.

Um es auf den Punkt zu bringen: Sowohl für Leistungserbringer wie für Krankenkassen fehlen monetäre Anreize zu Entwicklung integrierter Versorgungsformen.

Der BMC ist offensichtlich von der Wirksamkeit der IV-Verträge überzeugt. Statt durch immer weitere Sonderformen der Versorgung eine Verkomplizierung und Zersplitterung des Gesundheitssystems Vorschub zu leisten, sollte der Gesetzgeber seinen Fokus auf die IV ausrichten, heißt es in seinem Positionspapier.

Daher schlägt der BMC vor, die Investitionsmöglichkeiten sowohl der Kassen wie der Leistungserbringer zu verbessern. Zwei Prozent der Einnahmen des Gesundheitsfonds, insgesamt rund 3,4 Milliarden Euro, sollten daher für die Entwicklung neuer Versorgungsformen und die Anlauffinanzierung entsprechender IV-Verträge zur Verfügung gestellt werden. Die Finanzhoheit und die unternehmerischen Freiheiten der Krankenkassen sollten gestärkt und es ihnen ermöglicht werden, Investitionen über einen Zeitraum von drei bis fünf Jahren zu planen. Die Vergütung der Vertragspartner soll sich an der Qualität und dem Ergebnis der Versorgung orientieren, weshalb sie für das Morbiditätsrisiko gerade stehen sollen. Für Ärztenetze sollten gesonderte Vergütungsregeln eingeführt werden.

Dies zu fordern, ist eine Sache. Um die Forderungen zu erfüllen, bedarf es der Unterstützung der Politik. Sie muss die Rahmenbedingungen entsprechend ändern, um diesem hoffnungsvollen Pflänzchen des Wettbewerbs, das sie vor elf Jahren aussäte, zum späten Wachstum zu verhelfen.

An dessen Gedeihen sollte auch die pharmazeutische Industrie großes Interesse haben. Beim Wettbewerb unterschiedlichsten Versorgungsformen werden sich langfristig die effizientesten durchsetzen und den dringend nötigen finanziellen Spielraum für Produktinnovationen schaffen.

Doch bisher hält sich das Engagement der pharmazeutischen Industrie in Grenzen. Die ihr mit dem ANMOG eröffnete Chance, Versorgungskonzepte über IV-Verträge unmittelbar – und nicht über eigens gegründete Managementgesellschaften – mitzugestalten, wird bisher kaum genutzt. Dabei bieten solche Selektivverträge die Chance, eine neue Form der Partnerschaft zwischen Krankenkassen und Industrie zu erproben, wie sie ja auch von der neuen vfa-Hauptgeschäftsführerin Birgit Fischer propagiert wird. Risk-Share-Verträge etwa oder Add-on-Verträge, bei der das Medikament plus Serviceleistungen verkauft wird, ließen sich hier elegant erproben.

Ausgerechnet ein Mittelständler zeigt, wie es geht: Die Desitin Arzneimittel GmbH in Hamburg hat als erstes Arzneimittelunternehmen einen IV-Vertrag zur besseren Versorgung epilepsiekranker Kinder in Schleswig-Holstein abgeschlossen. Vertragspartner ist die Knappschaft in Hamburg.
In diesem Versorgungskonzept geht es um ein internetbasiertes Therapiemanagementsystem, das eine bessere Überwachung der Patienten erlaubt, nicht um Medikamente.

Dies hat vermutlich die Einigung erleichtert. Zugleich zeigt dieser Vertrag einen zukunftsweisenden Trend. Angesichts von früher Nutzenbewertung und Preisverhandlungen können sich die Arzneimittelunternehmen nicht länger nur als Arzneifabrikanten positionieren, sie müssen Zusatznutzen bieten und sich zu Systemanbietern mausern. IV-Verträge bieten die Chancen dazu. Sie sollte genutzt werden.